LAPORAN KASUS
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn. S PRE DAN POST OPERASI HEMOROIDEKTOMI DIRUANG SRIKANDI RS PERMATA MEDIKA SEMARANG
Disusun
oleh :
Abdul
Mutalib Lesnussa
NIM
: G3A011118
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SEMARANG
PROGRAM
STUDI PROFESI KEPERAWATAN SEMARANG
2011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S PRE DAN POST OPERASI
HEMOROIDEKTOMI DIRUANG SRIKANDI RS PERMATA MEDIKA SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk :
17 Oktober 2011 Praktikan : Abdul mutalib L
Jam : 10. 40 WIB NIM :
G3A011118
Ruang :
SRIKANDI
No. Reg. : 04 12 67
Identitas
Nama pasien : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jln Beringin Asri rt 03 rw IV
Ngaliyan
Tgl pengkajian : 18 Oktober 2011, Jam 09.00 WIB
Penanggung jawab :
Nama : Ny. A
Umur : 45 tahun
Hubungan dg pasien : Istri
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : -
1.1 Riwayat
keperawatan
1.1.1
Keluhan utama
Nyeri pada anus
1.1.2
Riwayat Perawatan sekarang
Bulan agustus pasien merasakan anus terasa sakit
sewaktu BAB.
1.1.3
Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien pernah rawat jalan sejak bulan Maret sampai
Mei dengan penyakit hemoroid.
1.1.4
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit
yang dialami pasien saat ini dan orang tua istri Tn. S ada yang meninggal
karena riwayat penyakit jantung namun istri dan anaknya tidak ada yang
menderita penyakit jantung, DM, Hipertensi.
POLA FUNGSIONAL GORDON
- Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka
segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun
dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan
kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.
- Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x
sehari ditambah makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih. saat sakit
pasien malas makan karena perutnya terasa sakit
- Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x /
hari, saat sakit pasien kesulitan dalam BAB karena terhalang adanya hemoroid
dan BAK 4 x / hari.
- Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa
yaitu bekerja, mengantar istri dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan
rutinitasnya. Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien masih tetap
bekerja. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bekerja karena sakit yang
dialami.
- Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya bekerja di pabrik tekstil dan
mempunyai tanggung jawab menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak
bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa
ingin sekali sembuh agar dapat melakukan semua yang penah ia lakukan.
- Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan
kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan
untuk tidur karena merasakan nyeri di daerah anus.
- Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun
setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh karena setiap penyakit pasti ada obatnya
meskipun jangka waktunya lama.
- Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik. Dengan
tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik bahkan dengan perawat ia
sangat komunikatif.
- Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan
seksual tanpa hambatan. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam
berhubungan karena penyakitnya.
- Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila
ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.
- Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin
sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tetap berdoa untuk
kesembuhannya.
1.2 Pemeriksaan
fisik
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 80x/
menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu tubuh : 35,40
C
Kulit :
Turgor elastis, warna kulit sawo matang.
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, tidak
kotor, tidak berbau, rambut beruban tapi tidak mudah dicabut
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti
pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen
tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.
Dada :
▪
Inspeksi :
Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.
▪
Palpasi :
tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..
▪
Perkusi :
terdengar suara tympani.
▪
Auskultasi :
terdengar bunyi jantung I- II.
Perut :
Bentuk perut simetris, ditemukan distensi abdominal dan tidak ada
pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Ditemukan adanya lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada
oedem.
1.3 Pemeriksaan
diagnostik
Laboratorium
Tanggal 26 September 2004
GD puasa 2 jam :
140,0 mg/ dl
Kimia klinik
▪
Ureum :
25 mg/ dl
▪
Creatinin :
0,76 mg/dl
▪
Protein total :
7,7 gr/ dl
▪
Albumin :
4,1 gr/dl
▪
Globulin :
3, 60 gr/ dl
Hematologi
▪
Hemoglobin :
14,60 gr/ %
▪
Hematokrit :
43,1 gr/ %
▪
Erytrosit :
4, 74 juta/ mmk
▪
Lekosit :
18,30 ribu/ mmk
▪
Trombosit :
246,0 ribu/ dl
Elektrolit
▪
Natrium :
139 mmol/ l
▪
kalium :
4,3 mmol/ l
▪
Chlorida :
100 mmol/ l
Program terapi :
Supositoria :
Dulcolax
IV :
RL 20 kali / menit
Ranitidine 2.1
Ketorolac 3.1 perhari
DAFTAR MASALAH
DAFTAR MASALAH
NO |
TGL/ JAM
|
DATA FOKUS
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
TTD
|
|||
1.
2.
3.
|
17 /
10 / 2011
11.15 WIB
18 / 10 / 2011
10.00
WIB
18 / 10 / 2011
10.30
WIB
|
DS : pasien sering bertanya tentang bagaimana
perkembangan penyakitnya.
DO : pasien terus menyakan hal yang sama,
wajah gelisah.
DS :- pasien mengatakan nyeri pada anus
DO : adanya luka pos operasi hemoroidektomi
DS :-
DO : - Kesadaran pasien menurun.
- disorientasi
|
Pre operasi
Kurang pengetahuan
Cemas
Hemoroidektomi
Saraf perifer terputus
Nyeri
Post operasi
Anastesi
Resti Injuri
|
Cemas
/ takut b/ d lingkungan baru, jauh dari orang yang disayangi, kurang
pengetahuan terhadap tindakan yang akan dilakukan.
Gangguan
rasa nyaman nyeri b/ d organ saraf terputus
Resiko
injuri (jatuh dari bed) b/ d kesadaran menurun akibat anastesi
|
RENCANA PERAWATAN
No
|
TGL/JAM
|
DP
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
TTD
|
1.
2.
3.
|
17 / 10 / 2011
11.15
WIB
18 / 10 / 2011
10.00
WIB
18 / 10 / 2011
10.30
WIB
|
Cemas / takut b/ d lingkungan
baru, jauh dari orang yang disayangi, kurang pengetahuan terhadap tindakan
yang akan dilakukan.
Gangguan
rasa nyaman nyeri b/ d organ saraf terputus
Resiko
injuri (jatuh dari bed) b/ d kesadaran menurun akibat anastesi
|
Setelah diberi penjelasan tentang
prosedur operasi dan suport mentral dengan KH :
-
Pasien mengungkapkan kondisinya
-
Ekspresi wajah pasien tidak tampak gelisah.
-
Klien mau bertanya tentang tindakan yang akan
dilakukan.
Rasa nyeri berkurang setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit dengan KH :
-
pasien mengatakan nyeri berkurang.
-
Pasien menunjukan skala nyeri pada angka 3.
-
Ekspresi wajah klien rileks.
Meminimalkan
penyebab injuri dengan melakukan tindakan 1x 15 menit, KH :
- Klien
tidak jatuh dari bed
- Klien
dalam posisi yang nyaman
|
-
beri penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan
pada klien
-
Orientasikan klien pada lingkungan yang baru
-
Anjurkan klien untuk berdoa
-
Beri waktu klien untuk bertanya
-
Beri motivasi klien tentang prosedur tindakan
-
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya
-
Kaji TTV
-
Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya
dan lamanya
-
Atur posisi senyaman mungkin
- Ajarkan managemen relaksasi
-
Monotor TTV
-
Kolaborasi pemberian obat analgetik
-
Memberi bed tambahan dikanan dan kiri klien
-
Pantau posisi klien
-
Ciptakan suasana yang tenang.
-
Ajarkan teknik relasasi.
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN
No
|
TGL/
JAM
|
DP
|
TIDAKAN
KEPERAWATAN
|
RESPON
|
TTD
|
1.
2.
3.
|
17 / 10 / 2011
11.15
WIB
18 / 10 / 2011
10.00
WIB
18 / 10 / 2011
10.30
WIB
|
1
2
3
|
-
Memberi penjelasan tentang prosedur yang akan
dilakukan pada klien
-
Orientasikan klien pada lingkungan yang baru
-
Anjurkan klien untuk berdoa
-
Memberi waktu klien untuk bertanya
-
Beri motivasi klien tentang prosedur tindakan
-
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya
-
Kaji TTV
-
Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya
dan lamanya
-
Atur posisi senyaman mungkin
- Ajarkan managemen relaksasi
-
Monotor TTV
-
Kolaborasi pemberian obat analgetik
-
Memberi bed tambahan dikanan dan kiri klien
-
Pantau posisi klien
-
Ciptakan suasana yang tenang.
-
Ajarkan teknik relasasi.
|
Pasien mengatakan kalau ia sudah
mengerti tentang kondisinya.
Pasien mengatkan kalau efek nyeri
masih terasa
-
|
CATATAN PERKEMBANGAN
No
|
TGL/
JAM
|
DP
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
|
TTD
|
1.
2.
3
4
5.
|
17 / 10 / 2011
11.15
WIB
18 / 10 / 2011
10.00
WIB
18 / 10 / 2011
10.30
WIB
19 /10 / 2011
15.00 WIB
19 /10 / 2011
15.10 WIB
|
1
2
3
|
S : Pasien tahu akan kondisinya.
O : Pasien mampu diajak diskusi dan dapat menjelaskan
kembali
tentang kodisinya.
A : masalah teratasi
P : -
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : pasien
tampak rileks dan tenang
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : -
O : Pasien
tampak tidak sadar
A : Masalah
belum teratasi
P: pantau keadaan umum dan TTV
S : Pasien mengatakan nyeri sudah tidak ada
O : pasien
tampak rileks dan tenang
A : masalah
teratasi sebagian
P : stop intervensi
S : -
O : Pasien
tampak sadar
A : Masalah
teratasi
P : stop
intervensi
|
Selamat siang menjelang sore kakak :) Aku pelajar SMK jurusan keperawatan semester 5, sekarang lagi prakerin. Untuk askep aku ngambil kasus hemoroid seperti yang kakak post. Aku mau tanya soal askep yang bagian riwayat kesehatan sekarang kan pake format PQRST, aku bingung nyusun kalimatnya, kira- kira kakak bisa bantu gak? :) Kalau ada waktu tolong bantu ya kak :D #maksa :D
BalasHapusTerimakasih,